关键词 乳糜腹 阑尾炎 误诊分析 关键词 乳糜腹 阑尾炎 误诊分析 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.267
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.267
病历资料
病历资料
患者，女，32岁，因转移性右下腹部疼痛2天，加重5小时急诊入院。患者既往健康，2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状呕吐。无肩背部放射痛。8小时后疼痛以右下腹部明显，呈阵发性疼痛，无放射痛，无发热，轻度腹胀，无尿痛及血尿出现。经抗感染治疗无明显缓解，5小时前疼痛明显加重，前来就诊，门诊医生以“急性阑尾炎”收入院。入院后查体：T 37.2℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。急性病容，痛苦表情。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。气管居中，甲状腺无肿大。心肺听诊无明显异常。腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。肝脾未触及。下腹部肌紧张，以右下腹明显，右下腹压痛、反跳痛均阳性。移动性浊音阴性。肠鸣音6次/分。血常规：WBC 10.4×10�9/L，中性粒细胞0.78。腹部彩超示盆腔积液。尿常规及心电图回报正常。腹透示胃肠积气征象。根据患者病史、体征及辅助检查，临床诊断急性阑尾炎、局限性腹膜炎。急诊在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。行腹直肌外缘切口，逐层切开腹壁各层，打开腹膜后探查见腹腔内有白色乳状液500ml。探查阑尾改变不明显。扩大切口，探查肝、胆、脾、胰、胃、小肠、结肠及肠系膜均未见异常，肠系膜根部也无破裂口。术中诊断自发性乳糜腹。给予清拭腹腔，腹腔内放置引流管1枚自另口引出。手术经过顺利，术后给予补充高蛋白、氨基酸、多维生素对症治疗。术后第1天，腹腔引流管引出白色乳状液50ml。第2天引出淡粉色混浊液20ml。第3、4天无液体引出。第5天拔出腹腔引流管。腹部切口术后第7天按期拆线，为甲级愈合。术后患者恢复好，无不适感觉，术后第9天痊愈出院。
患者，女，32岁，因转移性右下腹部疼痛2天，加重5小时急诊入院。患者既往健康，2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状呕吐。无肩背部放射痛。8小时后疼痛以右下腹部明显，呈阵发性疼痛，无放射痛，无发热，轻度腹胀，无尿痛及血尿出现。经抗感染治疗无明显缓解，5小时前疼痛明显加重，前来就诊，门诊医生以“急性阑尾炎”收入院。入院后查体：T 37.2℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。急性病容，痛苦表情。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。气管居中，甲状腺无肿大。心肺听诊无明显异常。腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。肝脾未触及。下腹部肌紧张，以右下腹明显，右下腹压痛、反跳痛均阳性。移动性浊音阴性。肠鸣音6次/分。血常规：WBC 10.4×10�9/L，中性粒细胞0.78。腹部彩超示盆腔积液。尿常规及心电图回报正常。腹透示胃肠积气征象。根据患者病史、体征及辅助检查，临床诊断急性阑尾炎、局限性腹膜炎。急诊在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。行腹直肌外缘切口，逐层切开腹壁各层，打开腹膜后探查见腹腔内有白色乳状液500ml。探查阑尾改变不明显。扩大切口，探查肝、胆、脾、胰、胃、小肠、结肠及肠系膜均未见异常，肠系膜根部也无破裂口。术中诊断自发性乳糜腹。给予清拭腹腔，腹腔内放置引流管1枚自另口引出。手术经过顺利，术后给予补充高蛋白、氨基酸、多维生素对症治疗。术后第1天，腹腔引流管引出白色乳状液50ml。第2天引出淡粉色混浊液20ml。第3、4天无液体引出。第5天拔出腹腔引流管。腹部切口术后第7天按期拆线，为甲级愈合。术后患者恢复好，无不适感觉，术后第9天痊愈出院。
讨 论
讨 论
乳糜腹是腹腔内淋巴系统中的乳糜液异常漏出导致的腹腔内乳糜液积聚，而引起的化学性腹膜炎的改变。此病非常少见，发病原因复杂，多为先天性发育障碍所致，以小儿多见。有时也可为创伤、肿瘤压迫、淋巴回流梗阻等原因所致。
乳糜腹是腹腔内淋巴系统中的乳糜液异常漏出导致的腹腔内乳糜液积聚，而引起的化学性腹膜炎的改变。此病非常少见，发病原因复杂，多为先天性发育障碍所致，以小儿多见。有时也可为创伤、肿瘤压迫、淋巴回流梗阻等原因所致。
乳糜腹的病因复杂，有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹两类。先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性异常所致，即胸导管、肠系膜淋巴总干或乳糜池等处发育不全、缺如、狭窄等致使肠淋巴管内压增高，扩张及破裂，或有先天性裂隙。后天性乳糜腹可因外伤或手术损伤了淋巴干管导致乳糜腹的发生；腹腔内的感染，特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎后可继发乳糜腹；肿瘤或纤维束带压迫可使淋巴管阻塞，远侧淋巴管瘀滞、扩张、破裂，形成乳糜腹。
乳糜腹的病因复杂，有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹两类。先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性异常所致，即胸导管、肠系膜淋巴总干或乳糜池等处发育不全、缺如、狭窄等致使肠淋巴管内压增高，扩张及破裂，或有先天性裂隙。后天性乳糜腹可因外伤或手术损伤了淋巴干管导致乳糜腹的发生；腹腔内的感染，特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎后可继发乳糜腹；肿瘤或纤维束带压迫可使淋巴管阻塞，远侧淋巴管瘀滞、扩张、破裂，形成乳糜腹。
食物中的脂肪经过消化作用被分解为脂肪酸和甘油单酯，它们由小肠黏膜上皮细胞吸收后，被机体合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式进入淋巴管，构成乳糜液的主要成分。
食物中的脂肪经过消化作用被分解为脂肪酸和甘油单酯，它们由小肠黏膜上皮细胞吸收后，被机体合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式进入淋巴管，构成乳糜液的主要成分。
本病可表现为急性腹膜炎型和慢性腹膜炎型。①急性腹膜炎型：少见，多于大量进食，特别是脂肪餐后4～6小时发病，为乳糜液突然急速进入腹腔导致的急性化学性腹膜炎。表现为急性腹痛，最初腹痛范围广泛，位置不定，有时为绞痛，并逐渐加剧。伴有恶心、呕吐，腹部膨胀，全腹压痛或局限性压痛，常表现为右下腹或左下腹局限性压痛和肌紧张。早期肠鸣音亢进，晚期肠鸣音减弱。常易误诊为急性阑尾炎或溃疡病穿孔。②慢性腹膜炎型：乳糜液缓慢漏入腹腔，对腹膜刺激较轻，炎症反应也较轻，无明显腹膜刺激症状。表现为腹部逐渐膨隆，体重下降或不增，乳糜性腹泻，低蛋白血症及营养不良，严重者可影响呼吸、循环功能。腹部检查可见腹胀、腹壁静脉怒张，腹部叩诊有移动性浊音，液体震颤感阳性。有的可见阴囊积液，或阴囊及下肢水肿。
本病可表现为急性腹膜炎型和慢性腹膜炎型。①急性腹膜炎型：少见，多于大量进食，特别是脂肪餐后4～6小时发病，为乳糜液突然急速进入腹腔导致的急性化学性腹膜炎。表现为急性腹痛，最初腹痛范围广泛，位置不定，有时为绞痛，并逐渐加剧。伴有恶心、呕吐，腹部膨胀，全腹压痛或局限性压痛，常表现为右下腹或左下腹局限性压痛和肌紧张。早期肠鸣音亢进，晚期肠鸣音减弱。常易误诊为急性阑尾炎或溃疡病穿孔。②慢性腹膜炎型：乳糜液缓慢漏入腹腔，对腹膜刺激较轻，炎症反应也较轻，无明显腹膜刺激症状。表现为腹部逐渐膨隆，体重下降或不增，乳糜性腹泻，低蛋白血症及营养不良，严重者可影响呼吸、循环功能。腹部检查可见腹胀、腹壁静脉怒张，腹部叩诊有移动性浊音，液体震颤感阳性。有的可见阴囊积液，或阴囊及下肢水肿。
腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单可靠的诊断方法。根据腹水性质、白细胞计数、细菌学检查等的特点。
腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单可靠的诊断方法。根据腹水性质、白细胞计数、细菌学检查等的特点。
治疗上有保守期待和手术治疗。①保守治疗：饮食疗法，先供给低脂肪、中链脂肪酸、高蛋白、多维生素饮食，尽量减少长链脂肪酸的摄入。因脂肪饮食可促进乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。中链脂肪酸由小肠黏膜吸收后，可以不经过肠淋巴系统输送，而直接进入门静脉。故中链脂肪酸不但可以补充营养，而且可以减少乳糜液的漏出。②手术治疗：手术的目的是解除病因，缝扎淋巴管漏或行分流手术。对急性乳糜腹、外伤性乳糜腹，有明显的原发病者，如肿瘤所致乳糜腹，以及经保守治疗3～4周无效或病情加重者，均应尽早手术治疗。解除病因的手术，乳糜腹可能因炎症、肿瘤或纤维束带压迫淋巴总干引起。手术应切除肿瘤松解束带解除压迫。曾有报道1例急性化脓性淋巴结炎破裂并发急性乳糜性腹膜炎，术中见腹腔乳白色液体1200ml，腹水乳糜试验阳性。末端回肠系膜有4个肿大淋巴结，1个已破裂，将其切除，痊愈出院。缝扎乳糜漏孔，部分病例术中可见腹后壁肠系膜根部附近有裂孔，淋巴液不断自漏孔溢出，应将裂孔缝合结扎，并放置腹腔引流。为了更容易的找到裂孔，有学者于术中自肠系膜根部注入Evan蓝作淋巴管指示剂有助于寻找淋巴管裂口。分流手术，对术中找不到病因和裂孔者，可行分流手术。最常用分流手术有腹腔大隐静脉分流术、腹腔静脉分流术、淋巴结静脉分流术。另外对找不到的病因和裂孔者，也可仅作腹腔引流。术后继续采用保守治疗，也能治愈。
治疗上有保守期待和手术治疗。①保守治疗：饮食疗法，先供给低脂肪、中链脂肪酸、高蛋白、多维生素饮食，尽量减少长链脂肪酸的摄入。因脂肪饮食可促进乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。中链脂肪酸由小肠黏膜吸收后，可以不经过肠淋巴系统输送，而直接进入门静脉。故中链脂肪酸不但可以补充营养，而且可以减少乳糜液的漏出。②手术治疗：手术的目的是解除病因，缝扎淋巴管漏或行分流手术。对急性乳糜腹、外伤性乳糜腹，有明显的原发病者，如肿瘤所致乳糜腹，以及经保守治疗3～4周无效或病情加重者，均应尽早手术治疗。解除病因的手术，乳糜腹可能因炎症、肿瘤或纤维束带压迫淋巴总干引起。手术应切除肿瘤松解束带解除压迫。曾有报道1例急性化脓性淋巴结炎破裂并发急性乳糜性腹膜炎，术中见腹腔乳白色液体1200ml，腹水乳糜试验阳性。末端回肠系膜有4个肿大淋巴结，1个已破裂，将其切除，痊愈出院。缝扎乳糜漏孔，部分病例术中可见腹后壁肠系膜根部附近有裂孔，淋巴液不断自漏孔溢出，应将裂孔缝合结扎，并放置腹腔引流。为了更容易的找到裂孔，有学者于术中自肠系膜根部注入Evan蓝作淋巴管指示剂有助于寻找淋巴管裂口。分流手术，对术中找不到病因和裂孔者，可行分流手术。最常用分流手术有腹腔大隐静脉分流术、腹腔静脉分流术、淋巴结静脉分流术。另外对找不到的病因和裂孔者，也可仅作腹腔引流。术后继续采用保守治疗，也能治愈。
总结此例误诊的经验教训，患者的病史首先误导了医生，患者确实有胃区疼痛及右下腹部转移性疼痛病史存在，右下腹体征也支持急性阑尾炎的诊断。但是患者的彩超提示盆腔积液。恰恰未能引起医生的足够重视，漏掉了一个关键的术前诊断环节。如果引起医生的足够重视，做腹部诊断性穿刺，抽出白色乳状液，行常规实验室检查。很可能术前就能诊断出自发性乳糜腹。此例经验教训，对术前的诊断性穿刺又有了新的认识，应该吸取�经验。
总结此例误诊的经验教训，患者的病史首先误导了医生，患者确实有胃区疼痛及右下腹部转移性疼痛病史存在，右下腹体征也支持急性阑尾炎的诊断。但是患者的彩超提示盆腔积液。恰恰未能引起医生的足够重视，漏掉了一个关键的术前诊断环节。如果引起医生的足够重视，做腹部诊断性穿刺，抽出白色乳状液，行常规实验室检查。很可能术前就能诊断出自发性乳糜腹。此例经验教训，对术前的诊断性穿刺又有了新的认识，应该吸取�经验。
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