痤疮是一种最常见的发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，多发生在面部和胸背部，常表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等。痤疮的发病原因比较复杂，其发病机制目前尚未完全清楚，多与雄激素、皮脂分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的异常角化、心理及遗传等因素有关。青春期，体内性激素增加或雌、雄激素水平失衡，雄激素使皮脂腺腺体增殖，合成、分泌、排泄皮脂增加，并使毛囊漏斗部角化增殖，造成毛囊口堵塞，皮脂不能顺利排出，形成粉刺。同时，毛囊内嗜脂性痤疮丙酸杆菌大量繁殖，酯酶产生增多，分解脂质中的甘油三酯，产生游离脂肪酸刺激毛囊及毛囊周围发生炎症反应，出现丘疹、脓疱、结节、囊肿等。近年来，国内外学者对痤疮的病因、发病机制进行了大量研究，并取得一些进展，现综述如下。
1 雄激素
雄激素在痤疮的发病机制中主要是增加皮脂腺的活性，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺增生、肥大，分泌过多皮脂。雄激素还可使毛囊口角化、上皮细胞增生，雄激素中的睾酮在酶的作用下，形成双氧睾酮，与毛囊的受体结合，即能刺激毛囊皮脂腺角化，角质层变厚。角化细胞相互粘连，不易分离，致管口阻塞，皮脂产生与排出平衡失调，这是产生痤疮的主要原因[1]。婴儿痤疮的发生与胎儿性腺和肾上腺早熟产生的雄激素有关；新生儿痤疮多与母体卵巢、肾上腺产生的雄激素和孕酮大量进入胎儿体内有关，此外也可能是自身睾丸或肾上腺合成过多的雄激素，新生儿幼稚皮脂腺细胞对上述激素反应亢进；青春期痤疮，性腺成熟，雄激素分泌增多，使皮脂腺肥大，皮脂腺分泌亢进，同时毛囊漏斗部及皮脂腺导管角化，导致皮脂排泄障碍，皮脂潴留，形成痤疮[2]；女性经前期痤疮加重者雌二醇降低，睾酮/雌二醇值升高，使得睾酮相对升高，从而致使痤疮发生或加重。雌二醇降低的原因可能是这些患者经前期黄体功能不全，雌二醇分泌较少引起。这些患者临床上也出现了一些黄体功能不全的表现，如月经周期缩短等。另外，年龄不同雌二醇测定结果亦不同，小于25岁组雌二醇明显低于正常组，是由于青春期时卵巢功能发育不够完善，雌二醇相对分泌较少引起，此类患者随着年龄增大，痤疮便好转或自愈[3]；女性迟发性痤疮患者血清睾丸酮水平明显高于同龄组正常女性(P＜0.01)[4]，其原因可能与慢性紧张刺激垂体-肾上腺轴，导致肾上腺源性雄激素分泌增多有关[5]。
2 痤疮丙酸杆菌
痤疮丙酸杆菌是革兰氏阳性杆菌，在厌氧环境下可分离出来，近中性环境中生长最快，在pH≤5或pH≥8的环境中则受到抑制。皮脂为毛囊内正常寄生菌痤疮丙酸杆菌的生长提供物质基础[6]。对痤疮丙酸杆菌诱导炎症的机制多年来进行了大量研究，认为其通过产生一些酶类如酯酶、透明质酸酶、蛋白酶，分解三酰甘油为FFA，释放组胺、短链脂肪酸、细胞趋化物质等生物活性物质参与痤疮炎症。然而，由于炎症早期皮损中发现的是T淋巴细胞浸润，近年来更倾向于痤疮丙酸杆菌诱导炎症的机制可能是一种超敏反应。血清中抗体的检测发现，炎症痤疮患者体内含有高滴度的针对痤疮丙酸杆菌细胞壁糖类的抗体，并且其滴度和痤疮炎症的严重程度呈正相关，而针对痤疮丙酸杆菌其他部位的抗原却未见异常。进一步研究证实严重炎症中的免疫球蛋白主要是IgG，而在较轻的痤疮炎症中主要是IgM，显示严重痤疮和免疫相关。痤疮丙酸杆菌细胞壁的肽聚糖-多糖片段可能是涉及免疫反应的主要部位，这个片段很小，容易扩散进入表皮，从而刺激免疫细胞产生IL-8、TNF-α和IL-1α等促炎症因子，这些促炎症因子具有调节粘附分子表达的功能。因此，痤疮丙酸杆菌可能在痤疮炎症中，尤其是在维持痤疮严重度方面起到重要的作用[7-9]。
3 毛囊皮脂腺导管角化异常
3.1 脂质的转变：最早Kligman发现游离脂肪酸可以引起毛囊导管的角化增加，在动物模型中，外源性游离脂肪酸可以诱导粉刺生成。皮脂成分中的鲨烯和鲨烯过氧化物由痤疮丙酸杆菌代谢皮脂生成，鲨烯具有轻度促粉刺生成作用，但是鲨烯的过氧化物有强的促粉刺生成作用，鲨烯和鲨烯过氧化物的主要作用机制是诱导毛囊皮脂腺导管上皮的角化过度。靳培英[10]研究发现痤疮患者比正常人皮肤表面的亚油酸浓度低，提示皮脂分泌率高时导致亚油酸浓度下降，使毛囊上皮细胞缺乏必需脂肪酸的脂质。己知缺乏必需脂肪酸的动物，其表皮会发生角化过度，同时其表皮屏障功能降低。与之相似的痤疮患者毛囊亚油酸缺乏使角质形成细胞致密，形成粉刺并引起毛囊壁渗透性增加，引入炎症介质。
3.2 维A酸：在培养的人角质形成细胞中，维A酸诱导了超微结构的变化，抑制了细胞的增生。动物模型的研究中发现维A酸减轻了毛囊导管的角化，对粉刺具有溶解作用。在培养的人毛囊皮脂腺单元中具有相同的作用[11]。临床中，对于粉刺外用或是口服维A酸均有较好的疗效，由此可见维A酸异常可以影响毛囊导管的角化。
3.3 雄激素：有研究表明雄激素在控制毛囊皮脂腺导管角化过度中起重要作用，I型5α-还原酶是皮肤中雄激素代谢的关键酶，毛囊皮脂腺单元不同部位的I型5α-还原酶的活性不同。漏斗部的角质形成细胞有更强的代谢雄激素的能力，这可能与漏斗的角化过度有关[12]。
4 细胞因子
4.1 IL-1：IL-1是一个多功能的促炎症细胞因子家族，有3个主要成员，IL-1α、IL-1β和IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)，是最先被发现与痤疮发病有关的细胞因子之一。早在1992年，Ingham等用生物检测法在开放性粉刺提取物中检测到具有生物活性的IL-1α样物质的阳性率为76%，IL-1β为0，TNF-α为2.8%。说明细胞因子存在于开放性粉刺中，IL-1α是主要的细胞因子。Kozlowska等发现IL-1α、IL-1β能促进体外培养的来源于毛囊皮脂腺的真皮乳头细胞和毛囊KC的血管内皮生长因子(VEGF)的表达[13]。VEGF在局部炎症中有增强血管壁的通透性、调节血管内皮细胞的促凝血活性、促进单核细胞聚集等重要作用，因此IL-1参与了痤疮的炎症反应。
4.2 TNF-α：TNF-α是单核巨噬细胞产生的又一种促炎症细胞因子。Sewon 等[14]在人类皮肤的体内实验中发现，随着单核细胞NF-κB的激活，痤疮炎症部位的细胞因子基因转录明显增加，包括TNF-α和IL-1β，这些初级细胞因子不仅可以上调内皮细胞表达ICAM-1和VCAM-1，使局部血流减慢、炎症细胞聚集，也可刺激产生次级细胞因子IL-8，进一步放大炎症反应。
5 P物质
Toyoda等研究发现在痤疮患者面部皮脂腺周围可见较多与P物质(Substance P，SP）相关的神经纤维呈强免疫反应性[15-16]，而正常志愿者却很少观察到。陈德宇等[17]研究发现在造模后治疗前模型兔局部皮损呈SP强阳性，而正常兔呈阴性或弱阳性。进一步说明痤疮的发病机制可能由于感染或皮脂分解物或其他刺激物进入皮肤，引起皮肤组织细胞、肥大细胞、免疫细胞等产生SP，SP又通过单核细胞诱导IL-1和IL-6等前炎症因子的释放和表达，加剧痤疮的炎症反应，加重角质形成细胞过度增生角化，导致粉刺形成。
6 遗传与心理
通过对大量的人群、家系、双生子研究表明，遗传因素是构成痤疮发病易感性的重要因素之一，有家族史较没有家族史的患者发生痤疮的年龄要小[18]。另外，毛囊导管角化过度也受遗传控制。基因的突变导致了上皮和毛囊的角化过度，同时皮下有炎性细胞浸润。遗传因素通过控制维A酸的代谢进而调节毛囊皮脂腺导管的角化[19]。精神紧张、焦虑都会影响痤疮的发病及病程。紧张时垂体－肾上腺轴受到刺激，引起肾上腺源性雄激素分泌增加，从而加重病情，持续的精神紧张可能是寻常性痤疮病情延长的原因之一[20]。此外，化妆品使用不当造成毛囊口皮脂腺的堵塞，精神因素所致的内分泌紊乱，烟、酒及辛辣食物的刺激，食入过多的糖、脂肪、药物性雄激素等均可为加重或促发的因素，某些微量元素如锌的缺乏及季节的变化也与痤疮的发病有关。
综上所述，痤疮的发病机制较为复杂，性激素水平失调对皮脂腺调控异常，毛囊角化过度引起的脂质代谢紊乱及局部细菌微生物感染，炎症和免疫反应都是痤疮发病的重要环节，并且这几种因素相互影响。另外，遗传因素、心理因素等均参与痤疮的整个发病过程。因此，针对这些相应的环节进行调节，阻断其发病因素，可以对痤疮的预防和治疗起到积极作用。但是，仍有很多机制尚未清楚，如痤疮丙酸杆菌激发免疫反应的机制、毛囊皮脂腺导管破裂的机制等，有人研究，在痤疮中肥大细胞通过生成IL-6和TNF-a从而在炎症过程中起重要作用，另外，在皮脂腺周围有多量的肥大细胞聚集，表明痤疮不仅仅是油脂产生过多或者痤疮丙酸杆菌在起作用，可能与肥大细胞关系密切，那么它们之间又有怎样的关系？还需要我们继续研究，以利于临床治疗。
[参考文献]
[1]马 英，欧 文.皮肤美容教学指南[M].2版.北京：人民军医出版社,2006:259.
[2]姜春明，葛蒙梁.痤疮的发病机制研究进展[J].皮肤病与性病，2003，25(3)：17.
[3]王建琴，曾仁山，唐绍生，等.女性寻常型痤疮患者黄体期八项性激素和皮质醇水平的检测[J].中华皮肤科杂志，2000，33(4): 264-265.
[4]胡晓莉，张书梅，赵广碧，等.女性迟发性痤疮与性激素关系的研究[J].中华皮肤科杂志，2000，33(6):419.
[5]Goulden V，Clark SM，Cunliffe WJ.Postadolescent acne: a reviewofclinical features [J].Br J Dermatol, 1997，136:66-70.
[6]张学军.皮肤性病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:164.
[7]Webster GF.Inflammatory acne represents hypersensitivity to Propi-onibacterium acnes[J].Dermatology,1998,196:80-81.
[8]Burkhart CG，Cantrill J，Butcher CL，et al.Propionibacterium ac-nes: interaction with complement and development of an enzyme-linked immunoassay for the detection of antibody[J].Int J Dermatol，1999，38:200-203.
[9]Leyden JJ，McGinley KJ，Vowels B. Propionibacterium acnes colo-nization in acne and nonacne[J]. Dermatology，1998，196:55-58.
[10]靳培英.痤疮的分型论治[J].中华皮肤科杂志,2002,35(1):67-69.
[11]Ridden J,Ferguson D,Kealey T.Organ maintenance of human se-baceous glands: In vitro effects of 13-cis-retinoic acid and testos-terone[J].J Cell Sci,1990,95:125-136.
[12]Thiboutot DM，Knaggs H， Gilliland K，et al.Activity of type I 5α-reductase is greater in the follicular infundibulum compated with the epidermis[J].Br J Dermatol,1997,136:166-171.
[13]Kozlowska U，Blume-Peytavi U，Kodelja V，et al.Vascular en-dothelial growth factor expression induced by proinflammatory cyto-kines (interleukin 1α，β) in cells of the human pilosebaceous unit[J].Dermatology, 1998,196:89-92.
[14]Sewon K，Soyun C，Jin HC，et al.Inflammation and extracellularmatrix degradation mediated by activated transcription factors nu-clear factor-κB and activator protein-1 in inflammatory acne le-sions in vivo[J]. Am J Pathol,2005,166:1691-1699.
[15]Toyoda M，Nakamura M，Makino T，et al. Sebaceous glands in acne pa-tients express high levels of neutral endopeptidase[J].Exp Dermatol，2002，11(3):241-247.
[16]Toyoda M，Morohashi M.New aspects in acne inflammation[J].Derma tology，2003，206:l7-23.
[17]陈德宇，钟建桥，许 �.复方紫金霜对兔耳粉刺模型治疗及P物质的影响[J].中国皮肤性病学杂志，2007，21(9):527-530.
[18]杨 智，何 黎.痤疮与遗传[J].国外医学皮肤性病学分册，2005，31（1）:33-34.
[19]王大光.痤疮发病中毛囊皮脂腺导管异常角化的机制[J].中国麻风皮肤病杂志，2005，21（1）:37.
[20]吴伊旋，胡煜文，王晨梁.寻常痤疮患者临床调查分析[J].上海第二医科大学学报，2004，24（5）:411.
[收稿日期]2011-11-27 [修回日期]2012-01-20
编辑/李阳利