[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）胆囊三角解剖困难时改行腹腔镜逆行胆囊切除术的安全性与可行性。方法 总结分析我院LC术中解剖胆囊三角困难时改行腹腔镜逆行胆囊切除术的35例临床资料。结果 34例手术顺利完成。1例因广泛粘连，胆囊与胃形成内瘘而中转开腹。所有病人术后恢复良好，未出现并发症与死亡病例。结论 LC术中胆囊三角解剖困难时及时改行腹腔镜逆行胆囊切除术可有效提高LC手术成功率，减少肝外胆管损伤发生，手术安全可行。
[关键词] 腹腔镜； 逆行； 胆囊切除
[中图分类号] R575.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-07-259-01
2007年4月至2011年4月，我们对LC术中解剖胆囊三角困难，顺行胆囊切除难以进行的35例患者采用腹腔镜逆行胆囊切除术，取得良好效果。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 35例均为有症状的胆囊结石患者，B超或磁共振等检查排除肝外胆管结石，无绝对手术禁忌症。其中男10例，女25例；最小年龄25 岁，最大85岁。充满性胆囊结石8例；合并慢性萎缩性胆囊炎11例；其余均为有多年病史的胆囊结石患者；术中发现胆囊三角炎症纤维化、致密粘连或冰冻样改变9例，胆囊管异常增宽6例，胆囊或胆囊管与肝总管粘连10例，胆囊管因炎症扭曲畸形或过短7例，胆囊三角脂肪堆积3例。所有病例均因LC术中解剖胆囊三角困难顺行胆囊切除难以进行而改行腹腔镜逆行胆囊切除术。
1.2 手术方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下手术。先选用三孔法，如有粘连，可在电钩下锐性烧开或钳子纯性撕开粘连，直至暴露胆囊三角。当发现胆囊三角结构不清，术者自感解剖困难，LC顺行胆囊切除难以进行时，术中及时改用四孔法腹腔镜逆行胆囊切除术。自胆囊底部或胆囊侧壁距肝脏约0.5cm处以电钩切开胆囊浆膜层，找到胆囊与肝脏之间的正确间隙，不能过深以免伤及肝脏导致出血和肝内胆管损伤。遇有明显的血管时，上钛夹夹闭。如果间隙正确一般出血不多。如果胆囊壁过厚、胆囊深深陷入肝内、胆囊壁坏疽等情况致间隙不明确时，采取宁伤胆勿伤肝的原则，剥离困难时可行部分胆囊切除术。至胆囊壶腹部时紧贴胆囊切开浆膜层，紧贴胆囊将周围组织分成细束，仔细辨认其内无血管时电钩钩断，发现胆囊动脉时及时上钛夹钩断。找到胆囊管顺胆囊管即可找到胆总管，不必强求辨认“三管一壶腹”的关系[1]，只要确认胆囊管内无结石，能够上钛夹处理即可，胆囊术后综合征与残留胆囊管长短无直接关系。解剖胆囊三角时可用冲洗吸引器管钝性刮剥脂肪及纤维组织[2]，当胆囊或胆囊管与肝总管紧贴或粘连时，以冲洗吸引器管将胆囊壁推向外上方与肝总管分开，可减少肝外胆管意外损伤。解剖出胆囊管，确认其内无结石后，近侧上两枚钛夹，远侧上一枚，剪断。电凝棒电凝胆囊床。直视下取出胆囊。
2 结果 34例手术顺利完成，无肝外胆管及血管损伤，未放置引流管，无术后感染病例，术后平均3天出院，平均住院天数5天，术后1个月回访无明显异常情况。1例因胆囊与大网膜、胃、结肠广泛粘连且胆囊与胃形成内瘘而中转开腹。术后恢复顺利。所有病人未出现并发症及死亡。
3 讨论 目前LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，LC具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等诸多优点，但仍有一部分患者因各种原因致胆囊三角难以解剖，腹腔镜下难以完成手术而中转开腹，甚至有可能出现一些并发症。LC最常见且最严重的并发症是肝外胆管损伤[3]，一旦误伤肝外胆管会出现严重后果，甚至给患者带来终生残疾。腹腔镜逆行胆囊切除术可有效降低LC中转开腹率，是预防LC手术严重并发症的最重要手段。
当胆囊三角出现大量脂肪堆积、纤维化改变、甚至成冰冻样结构时，或胆囊三角炎症增生水肿、术中出血视野不清时，胆囊三角结构通常难以明视，解剖胆囊三角顺行胆囊切除难度增加，误伤肝外胆管和血管的风险也明显增加。当胆囊管过粗时其与胆总管不易鉴别，易出现判断失误而误断胆总管；胆囊管过短、粘连扭曲畸形，胆囊管或胆囊与肝总管粘连并行时，解剖胆囊三角误伤肝外胆管的风险也会显著增加。
LC操作的重点之一是分离胆囊管，准确辨认胆囊管是手术的要点，是避免胆道错认损伤的重要手段。逆行胆囊切除术是顺着胆囊找胆囊管，寻找胆囊管象顺瓜摸藤一样更易准确辨认找到胆囊管，而胆囊管的处理又放在术中的最后阶段，可明显减少肝外胆管的误伤。以胆囊壶腹和胆囊管为标志寻找胆囊动脉也相对容易。因此逆行胆囊切除术更易正确辨别胆囊管及周围的解剖结构，可减少肝外胆道及血管损伤的发生率，减少中转开腹率。其缺点是胆囊床出血可能多些。但只要仔细操作及时止血，适时冲洗吸引，术野是清晰的。当逆行切除也力不从心时，及时中转开腹是明智之举。我们的经验是：当LC术中胆囊三角解剖困难时及时改行腹腔镜逆行胆囊切除术可有效提高LC手术成功率，减少肝外胆管损伤发生，手术安全可行。
参考文献
[1] 朱绍辉,李胜宏,罗丁,等.腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析[J].中国微创外科杂志,2006,1:77-78.
[2] 赵元军,邹一夫,廖恩龙,等.腹腔镜下逆行胆囊切除术258例治疗体会[J].中华现代外科学杂志 ,2005,2(10):923-924.
[3] 李金明,温济民,张陵武,等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(2):151-153.