[摘要]目的：探讨308nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗白癜风的临床疗效和安全性。方法：采用随机自身对照方法，将137例白癜风患者双侧对称部位皮损随机分为两组，治疗组采用308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗；对照组单用308nm准分子激光治疗。治疗2个月后评价疗效。结果：总有效率治疗组为97.8%（134/137），对照组为84.7%（116/137）；显效率治疗组为47.7%（65/137），对照组为24.8%（34/137）。两组间的总有效率和显效率差异均具有统计学意义（P48h，下次治疗时剂量降低5mJ/cm2；若治疗后皮损出现除红斑外的不良反应，治疗需延期至症状基本消退，并在下一次治疗时降低100mJ/cm2。他克莫司软膏每日外用2次，成人患者选用0.1%浓度他克莫司软膏，12岁以下的儿童患者选用0.03%浓度他克莫司软膏治疗。
1.3 疗效判定标准：依照全国色素病学组制定的标准判定疗效[3]。痊愈为白斑全部消退，恢复正常肤色；显效为白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积占皮损面积的50%以上；好转为白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积占皮损面积的10%～49%；无效为白斑无色素再生或范围扩大。显效率为痊愈和显效例数占总例数的百分比，总有效率为痊愈和显效以及好转例数占总例数的百分比。
2 结果
2.1 MED测定：137例患者有19例患者MED为150mJ/cm2，40例患者MED为250mJ/cm2，63例患者MED为300mJ/cm2，15例患者MED为350mJ/cm2。根据每例患者的MED和皮损部位选择初始治疗剂量，137例患者均完成了2月16次的治疗。
2.3 不良反应：在整个治疗过程中无患者因不良反应终止治疗，均配合完成临床观察。多数患者在治疗中有轻度发热感，无患者发生光毒反应。少数患者局部皮肤出现烧灼感、瘙痒或水疱，所有不良反应在适当处理后均能缓解。
3 讨论
308nm准分子激光是目前治疗白癜风最先进的仪器技术。308nm准分子激光能够刺激黑素细胞增殖，促进黑素生成，可以清除皮损处浸润的T淋巴细胞，诱导白癜风皮损内活化的T细胞凋亡，促进维生素D3生成和假性过氧化氢酶激活[4]。与传统疗法相比，激光治疗的最大优点是显效快速、效果持久并且安全。与UVB 治疗相比，其克服了疗程长、副作用多，缓解期短等缺点。但是应用准分子激光在治疗白癜风时存在个体差异，主要与肤色、皮损部位、病期和发病年龄等因素相关。其对于病期长、发病年龄晚，特别是骨隆突部位及肢端部位的疗效欠佳。他克莫司软膏是第一个外用免疫调节剂，具有抑制T淋巴细胞活化的作用[5]。近期研究表明，他克莫司还能够影响角质形成细胞及微环境并促进黑素细胞增殖、分化及迁移[6]。外用他克莫司软膏克服了糖皮质激素治疗副作用大的缺点，无毛细血管扩张、皮肤萎缩、及皮肤功能紊乱等不良反应。但是他克莫司软膏存在潜在致癌危险，不宜使用传统疗法，只能进行短期或间歇性治疗，因此单一使用他克莫司软膏治疗白癜风存在治疗周期长的缺点。308nm准分子激光与外用他克莫司软膏治疗白癜风都是通过抑制皮损局部T细胞免疫反应以及刺激黑素细胞达到治疗目的，联合应用二者可能有助于增强疗效、缩短疗程，减少不良反应的发生。 本研究表明：308nm准分子激光联合应用他克莫司软膏疗效优于单用308nm准分子激光治疗，总有效率治疗组为97.8%（134/137），对照组为84.7%（116/137）；显效率治疗组为47.7%（65/137），对照组为24.8%（34/137）。两组间的总有效率和显效率均有统计学差异（P<0.05）。此外，联合治疗明显提高了难治部位的治疗反应，7处肢端皮损中有3处显效，2处好转，2处皮损稳定未发展。结果提示我们，308nm准分子激光联合应用他克莫司软膏可能成为治疗难治性白癜风的有效手段。另一方面，联合二者治疗白癜风不良反应少，临床安全性可靠。
综上所述，我们的初步临床研究显示，联合他克莫司软膏可显著提高308nm准分子激光治疗白癜风的疗效，同时具有较高的治疗安全性，对于白癜风的临床治疗意义重大。当然，由于观察研究时间较短，对于联合使用308nm准分子激光和他克莫司软膏的长期疗效和不良反应仍需要进一步的观察和研究。
[参考文献]
[1]Horio T. Indications and action mechanisms of phototherapy[J]. J Dermatol Sci,2000,23(suppl 1): S17-S21.
[2]Almeida P,Borrego L,Rodriguez LJ,et a1.Vitiligo:Treatment of 12 cases with topical tacrolimus[J].Actas Dermosifiliogr,2005,96(3):l59-163.
[3]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 白癜风临床分型及疗效标准[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(5):278.
[4]Spencer JM,Nossa R,Ajmeri J.Treatment of vitiligo with the 308-nm excimer laser:a pilot study[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(5):727-731.
[5]Woo DK, James WD.Topical tacrolirnus: a review of its uses in dermatology[J].Dermatitis, 2005, 16(1):6-21.
[6]Lan CC,Chen GS,Chiou MH,et a1.FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes：possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol,2005, 153(3):498-505.
[收稿日期]2012-05-16
编辑/张惠娟