[摘要] 目的 观察探讨低中心静脉压管理（LVCP）在肝移植术受体围术期的疗效。 方法 选择重庆医科大学附属第一医院2007年1月～2012年1月实施的成人肝移植术30例为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各15例。对照组行常规血压控制方案，观察组行LVCP方案，比较两组患者移植术中出血量及术后缺血再灌注损伤相关指标的差异。 结果 观察组患者较对照组移植效果更好，失血量更少，缺血再灌注损伤相关指标表现也更积极（P 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。
1.2 研究方法
观察组采取LVCP措施，无肝前期LVCP目标为将CVP控制在5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及以下或者较患者基础值降低40%或以上。具体方法为在患者入室后即限制输入晶体且控制晶体输液速度在2～5 mL/（kg·h），余量以补充20%白蛋白或胶体液为主。进腹后根据CVP、门静脉压力等血动力学指标应用施他宁，分别于开始时、阻断门静脉前后及门静脉开放前分别予250 μg静脉推注，术中以250 μg/h维持。由术毕至术后3 d内，利用硝酸甘油、速尿等药物及改变体位等护理措施来达到并保持LVCP目标，并保证期间血压平稳。患者如有出血等症状，则应根据出血量、血流动力学指标及血红蛋白等酌情输入血制品。对照组患者则采用常规方法，即入室后以2～5 mL/（kg·h）的速度输入晶体，余量以补充20%白蛋白或胶体液为主，术后保持血压平稳，如有出血等症状，则应根据出血量、血流动力学指标及血红蛋白等酌情输入血制品。两组患者在麻醉医师年资及职称、麻醉方法、循环管理及内环境监测等方面措施相同，差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.3 观察指标
比较两组患者术中出血情况（总出血量及各时期出血量与总输入量）的差异，并在术后3 d采集患者桡动脉血进行ELISA测定，以观察LVCP对循环中和肝脏中内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等缺血再灌注损伤相关因子的影响，并进行比较。
1.4 统计学方法
采用统计软件SAS 9.2对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P 0.05）。见表1。
2.2 两组患者新肝期缺血再灌注损伤相关因子水平比较
对两组患者缺血再灌注损伤相关生理指标的检测中，观察组较对照组有更积极的表现，观察组ET-1与TNF-α水平明显低于对照组，而NO水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
减少术中出血是提高肝移植成功率的有效手段，而外科技术操作的改进与围术期管理调控是其中两项最为重要的策略[5]。相关研究表明，控制性降压可以减少头面部、动脉瘤等处切除手术的出血量[6]，而在肝脏部位可以通过降低与下腔静脉压和门静脉压有密切关系的CVP来减少肝切除手术出血量，继而减少术后并发症，提高生存率。LCVP降低肝切除手术出血量的作用机制可能包括降低肝窦压力，使肝切除术中横断肝实质时出血减少；降低肝静脉压力，使肝静脉返流血液量降低；降低下腔及其分支静脉张力，利于游离，减少肝静脉的无意损伤等。然而，与肝脏切除术相比，肝移植术情况更为复杂。一方面肝移植术并不是横断肝实质，另一方面肝移植受体身体情况往往较差，发生相关并发症风险大。同时排异反应与新肝的缺血再灌注损伤也是严重影响肝移植术成功率的重要因素。
本研究结果显示，观察组患者在术中总出血量、无肝前期出血量和总输入血量方面明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），这说明LCVP可有效减少术中出血及输血量，尤其是无肝前期出血量。根据相关临床研究证据，肝移植术中的出血量主要来源于无肝前期，这与手术相关因素与肝移植受体术前状况有关。在本研究中两组患者术前基本状况相同，而造成无肝前期观察组患者出血量低于对照组的原因可能来源于术前处理措施，即LCVP。在肝移植术中，LCVP是通过降低与CVP密切相关的门静脉压力来减少出血量的，终末期肝病患者往往会伴有门静脉高压症，包括门静脉阻力的增高及血流量的增加，侧枝循环被迫开放，同时肝窦阻力也增大，LCVP通过降低CVP进而降低门静脉压力，减少门静脉和侧枝循环的血量，增加肝静脉的回流，从而降低肝脏的淤血情况，减少术中操作造成的肝门与肝上下腔静脉的出血量。 缺血再灌注损伤是器官移植手术后出现功能不良及并发症的重要原因之一[7]，尤其是肝移植术中，小体积移植肝要面临缺血再灌注与早期门静脉过度灌注的双重损伤，所以如何处理好再灌注对新肝造成的损伤是肝移植术能否成功的关键之一。本文已证明LCVP治疗可以有效降低门静脉压力，进而降低门静脉过度灌注对新肝的损伤，同时本文亦证明LCVP可以通过降低相关缺血再灌注相关血管活性介质来降低新肝发生缺血再灌注损伤的机会。本研究结果显示，观察组患者在新肝缺血再灌注损伤指标ET-1、NO、TNF-α方面均较对照组有较好表现，其差异有统计学意义（P < 0.05）。ET-1与肝脏星状细胞的张力调整功能有密切关系，能调节肝脏微循环，影响肝窦回流，从而加重肝脏微循环障碍，而早期再灌注内血浆ET-1水平与门静脉压力也有一定相关性。肝内NO浓度的提高可以舒张肝脏血管，抑制血小板和白细胞等在内皮细胞的黏附，起到保护肝脏的作用[8]，而TNF-α作用与此相反，可诱导上调血浆中黏附分子的活性，促进血管内皮对白细胞、血小板的粘附，加重缺血再灌注损伤程度[9]。本研究恰说明了LCVP在保护新肝功能方面的作用，对提高肝移植术成功率，改善患者术后状况方面具有重要意义。
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（收稿日期：2012-06-04 本文编辑：李继翔）