[摘要] 目的 观察透视下闭合牵引复位治疗跟骨骨折的体会。 方法 选择本院2001～2010年38例跟骨骨折患者，20例跟骨SandersⅠ型患者，在透视下行闭合牵引经皮撬拨复位和石膏外固定。18例SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者行切开复位内固定和早期功能练习。 结果 20例SandersⅠ型患者，随访1～5年，效果满意，其中2例患者残留长距离行走跟骨痛。18例SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者中，手术16例，随访1～5年，其中6例患者残留长距离行走跟骨痛。本研究优21例，良14例，差3例。 结论 只要掌握适应证，术中正确操作，都能达到满意效果。
[关键词] 跟骨骨折；透视下复位；闭合牵引；体会
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0190-02
跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，大约占全部跗骨骨折的60%[1]，多数由高处坠落，足部着地，足跟遭受垂直撞击引起，若患者有足跟着地的外伤史，并有足跟疼痛时，应怀疑有跟骨骨折的可能。跟骨骨折患者中约有10%合并脊柱损伤，多发于腰椎，约10%的跟骨骨折患者发生足部筋膜间隙综合征。本院2001～2010年C型臂透视下闭合手法牵引复位，透视下见骨折复位后纵轴经皮穿入用骨圆针固定，石膏靴外固定治疗涉及Bohler角度和Gissane角变化的跟骨骨折23例，切开复位内固定的粉碎性跟骨骨折15例，都取得了较好的临床治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2001～2010年跟骨骨折患者38例，其中，男性30例，女性8例，年龄43～79岁，平均（58.2±11.7）岁。根据Sanders分型[2]，Ⅰ型20例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例；34例为新鲜骨折，4例为陈旧性骨折；38例中合并胸、腰椎骨折4例，其他肢体损伤者2例。
1.2 手术方法
1.2.1 SandersⅠ型，在透视下闭合牵引经皮撬拨复位，石膏外固定。治疗方法：选择伤后5～14 d，在全麻或硬膜外麻醉后，患者患侧侧卧位，常规消毒铺无菌巾，患肢屈膝约90°，踝关节跖屈位，患足置C型臂透视下，在荧光屏动态观察Bohler角变化，术者用3 mm骨圆针向前下方略偏外侧进针，透视下见针进入距下关节面下方时，将骨圆针用力向下撬拨，使塌陷骨块撬起复位，Bohler角恢复至30°左右，并尽量恢复关节面平整及跟骨高度。复位至满意后，足趾屈位及骨圆针进入骨折块前方，直至骰骨。术后功能位管形石膏外固定，固定6周后根据X线片及愈合情况去除石膏和骨圆针，行不负重功能锻炼，10～12周后逐渐负重行走。
1.2.2 跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折在肿胀明显消退后再进行手术，通常在10 d以内，对伴有足部骨筋膜室综合征或骨折块严重移位造成软组织嵌入的闭合性骨折则应急诊手术。手术方法：取足跟外侧延长切口，锐性切开，直达跟骨外侧壁骨膜，注意勿损伤腓肠神经，沿外侧壁做骨膜下剥离，将皮瓣整个掀起克氏针插入距骨内避开，防止过度牵拉造成术后皮肤缺血坏死。暴露整个跟骨外侧壁，远侧到达跟关节。术中将骨块解剖复位后先用克氏针临时固定，根据骨折情况选用跟骨H形钢板或跟骨交锁解剖钢板固定，术中如有骨缺损应用髂骨或人工骨充填支撑，放置深部引流，缝合软组织瓣，短腿石膏托固定。术后闭合负压引流每8小时少于25 mL后拔出，10～12周开始负重，术后1年去除钢板和螺钉。
切开复位的优点：通过手术可解剖复位，改善跟骨的形态，恢复足跟承受体重的解剖排列。
1.3 疗效判定标准
优：患足疼痛症状消失，行走无困难，足外观及步态正常；良：患足轻度疼痛，步行距离超过1 500～2 000 m时稍有困难，能满足生活及工作需要；差：患足仍有持续性疼痛，行走困难较大，影响生活及工作[3]。
2 结果
38例患者中31例经1～5年的随访，测量Bohler角度基本恢复至18°～36°，平均27°。20例SandersⅠ型患者效果满意，其中2例患者残留长距离行走跟骨痛。18例SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者中，手术16例，其中6例患者残留长距离行走跟骨痛。本研究优21例，良14例，差3例。
3 讨论
3.1 跟骨的解剖学意义
跟骨为足内、外侧弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响较大。跟腱附着于足骨后结节，如结节因骨折而向上移位，可造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常功能，跟骨如骨痂形成增厚可引起站立时足跟部疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起挛缩性扁平足[4-5]；跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。因此跟骨骨折必须做好早起治疗，以免发生病残。
3.2 石膏外固定方法的优点
C型臂透视下闭合牵引手法复位经皮骨圆针撬拨复位，石膏外固定方法的优点：（1）可最大限度恢复Bohler角；（2）闭合复位穿针内固定，维持了骨折复位后的位置，还能有效地防止术后Bohler角的再丢失[6]；（3）术后功能位石膏靴外固定可进一步维护固定，又可塑型恢复跟骨体的宽度；（4）治疗方法简单，损伤小，没有切口，住院时间短，费用低，无需二次住院手术，适于在基层医院开展；（5）术后要观察末梢血运，6～8周后更换石膏于功能位，防止踝关节趾屈挛缩，并且进行早期不负重功能练习。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-08-17 本文编辑：郭静娟）