目前，不少医院的门诊流程是多年延续下来的，由于缺少“以人为本”的理念，造成了就医者诸多往返。为此我们以循证设计理念为指导，进行门诊流程再造，以此提高医疗服务质量，增加患者有效治疗时间。这也有助于设计师适应不断发展变化的医院建筑。
首都医科大学附属北京朝阳医院创建于1958年，是集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等医院。院区总建筑面积143000m2，设置床位1380张，平均日门诊量8500～9600人次。门急诊楼位于基地东南角，建筑面积44200m2，地上10层，地下3层。
门诊就诊流程现状分析
门诊流程是指患者从进入医院门诊开始直到离开医院的全过程。流程的各个环节都会影响门诊的医疗效率、医疗质量以及医疗秩序。影响门诊流程的因素是多方面的，大到医院的整体规划，小到诊室家具的布置，都会影响其流程。以下从几个方面对门诊流程现状进行分析——
*建筑布局不合理
有些医院由于缺乏科学的医疗事业规划和整体建筑规划，致使出现“见缝插针”式的建造，使得医院建筑布局不合理，流程不科学。比如：门诊科室楼层分布不尽合理；各种检查、检验分散布置，患者检查时无方向性；各种检查报告要在不同的地方取，无形中增加了患者的往返路径；标识设置不清楚，使患者找不到科室等等，这些都给患者带来了就诊上的不便。
*就诊流程复杂
目前，我国医院的门诊流程大多是：门诊→建卡→排队→挂号→候诊→就诊→缴费→候检→检查检验→再就诊→再缴费→取药→治疗→离院（或者住院）等模式，而这种模式导致了“三长一短”现象。
“三长一短”是指在接诊高峰期，挂号、候诊、缴费时间长，诊查时间短，其原因除了门诊量大以外，患者在门诊停留的无效时间也是一个根本原因（见图2）。每位患者在门诊就医大约需要排队9次（候诊、缴费各2次，挂号、候检各1次，治疗1次，取药2次），付费（挂号费、药费、检查费）3次。有资料显示，患者到医院就诊少则花费1.5～2.5小时，多则1天，而医生直接检查时间最多15～20分钟。
*检查繁琐
科学技术和边缘科学的发展，使医院的分科越来越细，医生对患者的诊断越来越依靠“仪器”，因此，患者检查越来越多。而检查预约、检查前准备和检查地点的分散导致患者需要消耗大量的时间来完成这一过程，这无形中增加了患者的往返和无效的滞留时间。
*导医系统不完善
由于患者对医院环境的不熟悉、医院门诊流程安排不合理、科室多、标识不清楚、楼层索引不明晰等，很多患者找不到自己所要到达的门诊科室或者是检查科室，使得患者来回走动去寻找目的科室，这也变相地增加了门诊量和无效的诊疗时间。
*岗位设置不科学
由于管理理念僵化、工作岗位固定化等因素，导致门诊护理人员不足，岗位工作之间替代性很弱，各科室忙闲不均。
总之，门诊流程现状存在很大的弊端，我们有必要对其进行流程再造，以提高门诊效率、质量和秩序，更好地体现“以人为本”的原则。
基于循证设计理念的门诊流程再造
*循证设计
循证设计（evidence-based design，EBD）来源于循证医学和环境心理学，与循证医学一样，循证设计是建立在实证数据的基础上，基于以经验（或观察）为依据的知识，使用科学的方法指导设计的过程。
由于使用者基于不同的使用流程和心理、生理条件，对各类空间的使用时间、频度有所不同，通过循证设计我们可以得到科学、客观的数据，为流程的改造提供最直接的第一手数据资料。
*流程再造
业务流程再造（business process reengineeing，BPR）是由美国迈克尔·哈默提出的，是指对企业的业务流程进行根本的再造和彻底性再设计，从而获得可以用诸如成本、质量、服务和效率等方面的业绩来衡量的戏剧性成就。
流程再造需以患者为中心，以此构建良好的医患关系。流程再造也应强调以流程为中心，通过对其再造，改善医院绩效，提高医院竞争力。
具体措施
我们在对北京朝阳医院门诊流程再造过程中，在保证患者正常就医的情况下，对导致其效率低下的挂号、交费、取药3个环节进行整合，从而提高了效率。
*科学合理的布局
患者进入门诊的第一印象是从门诊大厅开始的，因此门诊大厅是门诊的“客厅”，患者除了在这里进行必要的医疗行为外，还要发生一些非医疗行为。因此大厅在功能的布置上除了传统的挂号、收费、药房外，还应有休闲空间。朝阳医院门诊大厅的主要功能包括服务中心、建就医卡、建病案处、挂号、收费、中西药房、休闲空间（图4）等，同时在收费处、药房处预留了治疗带设备，以应对紧急事件发生。
门诊大厅只是患者就医的第一步，此外还有门诊科室与医技检查科室。为了减少患者的滞留和交叉，门诊科室在楼层的设置上要科学、合理，相关科室紧邻设置，统一管理，并且标识要清晰、一目了然；对于医技科室，为实现住院与门诊的共享，设置上要集中，且要兼顾二者（图3）。
*进行流程整合，尽量减少“三长一短”现象
对于挂号处，为了改善医院秩序、环境，减轻医护工作人员的压力，提高门诊工作效率，我们采用了以下措施来改进挂号处的流程——
考虑初诊挂号与复诊挂号分开设置；
预约与现场窗口挂号比例设为47%和53%。由于预约挂号开展得比较理想，现场窗口挂号人数几乎减半，预约号在各科室分诊台取号，这样预约号与现场挂号人流分开，减少了挂号大厅人数，也减轻了大厅压力；
分层设置挂号，将挂号人流进一步分流；
开展“一卡通”服务，患者刷卡就可以挂号，这样可以节省很多窗口挂号空间；
患者在挂号的时候，挂号单上即有本科室等待人数以及预诊时间，使患者可预判诊断时间。
对于收费处，如图2所示，收费与挂号的人流高峰期在时间上是错开的，空间上也是分开的。减少了人流交叉，意味着使用效率和空间均得到一定的保证。因此挂号与缴费可以设置“通柜”，即挂号在完成其任务时，转化为交费，这样即可将人流分散，也有效利用了空间，但是在设计初期要考虑安全问题（主要是临时放钱）。这样就把“三长”中的“两长”问题解决了。 关于药房，通过循证设计，我们对收费和药房的流程设计提出了以下建议——
采用开放式柜台布置方式，并且增加一个取号服务处（或者是自动刷卡机），患者在交完费后去服务处领取取药单（或者用挂号卡，上有条形码），这样采用电子叫号避免排队等候，但是要有足够的等候空间；
开展“一卡通”服务，患者用普通的银行卡就可以完成缴费过程；
开展“一站式”服务，门诊收费、化验、取药可在同一区域完成，甚至是患者在诊室或者是检查室等就可以完成缴费过程，这样可以给门诊大厅省出很多空间，同时起到分散人流的作用；
中西药房可以考虑合并在一起，方便同时取中西药的患者，减少排队次数，但是管理上不方便（图5）。
对于候诊，传统的一次候诊空间与诊室是联通的，我们改进后的流程是：一次候诊与诊室之间设置“一道门”，当医生看完一个患者后，通过内部网络联系，护士进行叫号，并开门，患者进入二次候诊，等待进入诊室，这样诊室秩序、医生效率以及诊疗时间都会提高。患者也可以根据挂号时的预诊时间判断自己的就诊时间，这样就把另外“一长一短”也解决了。
*改进管理，提高工作效率
患者在医院的无效时间占了就诊的很大一部分，这与医院导医系统的不完善有很大关系，为此我们提出了新的导医理念，既节省资源，又提高了效率。总的来说，我们的导医分为三步骤，一是在一楼综合大厅设置第一级综合服务，以解决60%～70%的咨询服务；二是在二楼靠近电梯处设置第二级导医，以解决20%～30%的咨询服务；三是在三楼靠近电梯处设置第三级导医，以解决余下的咨询服务。这样通过三级导医后，基本解决了导医问题，楼层可不必设置导医，节省了资源。
在设置挂号、收费“通柜”后，挂号、收费人员可以进行互补，所需要的人员会减少，但是需要综合型的人才。中西药房合并后，人员也会减少，同时引进摆药机，减轻工作人员的强度，降低出错率，提高效率。据统计，引进摆药机，每个患者的取药时间会提高5秒。
通过循证设计对北京朝阳医院门诊流程再造后，医院在部分就医环节上有所改善，比如挂号时间明显缩短。可以预计，在不久的将来，收费、挂号实现“通柜”后，取药实现叫号后，这两方面的时间也会缩短。为了进一步完善该院门诊流程，我们还将做进一步的深入研究，结合实际，因地制宜，保证其更加科学化、合理化、规范化。
（编辑 吕志新）